전북특별자치도

■ 행심2015-364호

❍ 사건명 : 노인장기요양보험법위반업무정지처분취소등청구

❍ 주 문 : 피청구인이 2015. 9. 14. 청구인에 대하여 한 업무정지 처분은 이를 1/2 경감한 처분으로 변경한다.

❍ 청구취지 : 피청구인이 2015. 9. 14. 청구인에 대하여 한 업무정지 73일 처분은 이를 취소한다.

❍ 이 유

 

Ⅰ. 사건개요

2015. 6. 0. 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)으로부터 청구인 시설에 대해 2012. 4. 0 ~ 2015. 3. 00.까지 기간의 시설급여 비용에 대한 현지조사 결과 부정한 방법으로 시설급여 비용을 청구한 사실을 적발하고 환수조치 처분 후 피청구인에게 통보하자, 피청구인은 청구인을 대상으로 사전절차를 거쳐 2015. 9. 00. 업무정지 73일 처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다.

 

Ⅱ. 청구인 주장

청구인은 다음과 같이 주장한다.

청구인은 국민건강보험공단으로부터 현지조사를 받고 그 결과로 피청구인이 업무정지 73일 처분을 하였으나, 공단의 환수처분에 대해 불복절차가 규정되어 있으나 무죄 추정의 원칙을 무시하고 환수 후 불복을 하라며 죄인을 만드는 시스템이고, 공단의 현지조사도 사전통지 후 조사를 하여야 하나 예외조항을 들어 증거인멸의 우려가 없음에도 행정편의주의 적으로 조사를 진행하였고, 청구인의 주장보다 퇴사자나 조사자 의견을 신뢰하고, 신고포상금을 노린 고발자 등에 의존해 환수처분을 하고, 정해진 일만 할 수 없는 현실임에도 업무로 인정하지 않아 요양보호사에 대한 업무의 모호성으로 인력배치기준위반을 적용하는 행정조치를 강행, 공단의 환수조치 시스템과 지자체의 업무정지처분이 달성하려는 공익에 비해 어르신들의 침해가 예상, 문제가 있으면 교육을 통해 개선해 나가는 방법이 아닌 신고포상금 제도를 만들어 처분을 한다면 너무나 부당하고 가혹하다 주장하고 있다.

 

Ⅲ. 피청구인 주장

이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다.

청구인이 운영하는 장기요양기관 00000는 국민건강보험공단 청구평가시스템을 이용 청구경향분석에 의해 선정된 조사대상기관으로 2015. 5. 00 ~ 2015. 5. 00까지 5일 동안 2012. 4월부터 2015년 3월까지 36개월 기간 동안 자료를 조사한 결과 종사자 직종별 고유 업무수행을 하지 않고 실제근무와 다르게 신고하였으며, 기준에 맞지 않게 인력추가배치가산 청구, 등급개선장려금 지급기준 위반, 외박기간동안 외박수가로 청구하지 않고 1일수가로 청구가 확인되어 부당청구금액 140,585천원을 환수결정하고 통지해옴에 따라 사전절차를 거쳐 업무정지 73일 처분을 하였고, 현지조사시 절차 고지, 청구인 환수예정에 대한 의견서 접수와 회신을 하였고, 종사자들의 일관되고 구체적인 증언과 신고포상금을 노린 악의적 진술주장은 없었고 위반사실이 명백하다 주장하고 있다.

 

Ⅳ. 이건 처분의 위법․부당여부

1. 관계법령

￮ 노인장기요양보험법 제37조, 제43조, 제48조, 제55조, 제56조, 제57조, 제61조

￮ 노인장기요양보험법시행규칙 제29조

 

2. 판 단

가. 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서와 기타 소명자료에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

 

1) 2015. 5. 00. 공단은 피청구인에게 청구인이 시설에 대해 장기요양기관 청구평가시스템 분석결과 장기요양기관 현지조사 대상기관 선정 통보를 하였다.

 

2) 2015. 5. 18. ∼ 5. 25. 공단과 피청구인은 청구인 시설에 대해 2012. 4. 1. ∼ 2015. 3. 31.(36개월)까지 기간에 대해 조사자 8명(공단 6명, 피청구인 2명)이 시설급여 등에 대해 현지조사를 하였다.

 

3) 2015. 7. 24. 공단은 피청구인에게 현지조사 결과 ‘인력배치기준 위반 771건 118백만원’, ‘등급개선장려금 기준위반 4건 2백만원’, ‘인력추가배치 가산기준 위반 443건 20백만원’, ‘외박기간 동안 1일당 수가 청구 3건 등 총 1,221건 140백만원에 대한 환수조치 처분 내용을 통보 하였다.

 

4) 2015. 8. 3./2015. 8. 21. 피청구인은 청구인에게 2회에 걸쳐 업무정지 73일 행정처분 사전통지를 하였다.

 

5) 2015. 9. 14. 피청구인은 청구인에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설급여 비용을 청구한 경우를 적용하여 업무정지 73일의 행정처분과 2015. 9. 18.까지 입소자 조치계획 제출 요청을 하였다.

 

6) 2015. 9. 17. 청구인은 피청구인에게 입소자 00명에 대해 인근 00, 00등 요양시설로 입소자 조치 계획을 제출 하였다.

 

7) 2015. 10. 8. 청구인은 공단에 공단처분에 대해 이의신청을 하였다.

 

나. 살피건대,「노인장기요양보험법」제37조제1항에“특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다.”하며, 그 제4호에서 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”라 정하고, 같은 법 제43조제1항에“공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.”하고, 그 제3호에서“제37조제1항제4호ㆍ제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우”라 정하고, 같은 법 제48조제1항에 “장기요양사업의 관리운영기관은 공단으로 한다.”하며, 제2항에서 “공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다.”하고, 그 제12호에서 “이 법에 따른 부당이득금의 부과ㆍ징수 등”이라 정하고, 같은 법 제55조제1항에“장기요양인정ㆍ장기요양등급ㆍ장기요양급여ㆍ부당이득ㆍ장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.”하며, 같은 법 제56조제1항에“제55조에 따른 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 장기요양심판위원회(이하 "심판위원회"라 한다)에 심사청구를 할 수 있다.”하며, 같은 법 제57조에“공단의 처분에 이의가 있는 자와 제55조에 따른 이의신청 또는 제56조에 따른 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」으로 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.”라 정하고 있으며, 같은 법 제61조제2항에 “보건복지부장관 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.”하며, 그 제1호에서“장기요양기관”이라 정하고 있으며,

「노인장기요양보험법시행규칙」제29조에 “법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.”하며, [별표 2] 행정처분기준(제29조 관련) 2. 다. 1)에 “월평균 부당금액 240만원 이상 840만원 미만, 부당청구의 비율 4% 이상 5% 미만인 경우 70일”을, 비고 4.에서 “부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다.”처분을 규정하고 있는 바,

 

제도의 문제점 및 부과‧징수에 대하여

공단은「노인장기요양보험법」제48조(관리운영기관 등)의 규정에 의거 장기요양사업의 관리운영기관으로 지정되어, 급여비용의 심사 및 지급, 부당이득금의 부과‧징수 등에 관한 업무를 관장하고 있으며, 제61조(보고 및 검사)에 의거 현지조사 대상기관에 선정된 청구인 시설에 대해 공단과 피청구인이 2015. 5. 18. ∼5. 22.까지 합동 조사한 결과에 따라 1,221건 140백만원의 시설급여 비용의 부정수급 사실을 적발하고, 공단이 피청구인에게 행정처분 사실을 통보한 것으로 청구인 주장의 급여의 심사‧지급‧부당이득금의 부과‧징수 등과 관련한 환수처분과 시스템의 문제점 등은 공단의 고유사무로 피청구인이 관여 할 수 있는 권한이 있다 볼 수 없고, 이에 대해 불복이 있을 경우, 노인장기요양법령에 규정된 ‘이의신청’, ‘심사청구’, ‘행정소송’을 통해 적법여부를 다투어야 할 것으로 보여 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다.

 

2. 이 사건 처분의 위법‧부당 여부

「노인장기요양보험법」제37조제3항에는 “시장‧군수‧구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 6개월의 범위 내에서 영업정지를 명하거나 폐쇄명령을 할 수 있다”하고, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 “부당 청구금액이 월평균 부당금액 240만원 이상 840만원 미만이고 5퍼센트 이상인 경우에는 70일에, 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산”하도록 규정하고 있어, 피청구인은 공단이 청구인에 대해 장기요양기관 현지조사 결과 ‘인력배치기준’등 위반으로 1,221건 140백만원 부과‧징수를 통보해 옴에 따라 청구인의 월평균 부당금액 3.9백만원, 부당비율 5.93퍼센트를 적용하여 청구인에게 73일의 업무정지 처분을 한 이 건 처분에 위법‧부당함이 없다 할 것이나,

그 동안 청구인이 청구인 관내 긴급여성쉼터 지정 운영, 편백 치유의 숲 및 테라피 정원 등 녹색 나눔의 공간 조성으로 사회적 약자인 여성과 노인의 사회안전망 구축에 노력해 온 점, 장기간 업무정지시 실질적 피해가 입소자에게 미치며 입소자의 대부분이 수급자로 복지사각지대에 방치될 수 있고, 청구인 관내 다른 시설의 수용능력 부족으로 외지 요양시설로 전원조치 시 수용자들의 육체적·심리적 부담이 적다 볼 수 없는 점, 공단이 청구인으로부터 부당청구액 중 31백만원을 전산상계하고 징수가 진행 중인 점, 청구인이 이와 관련된 위반이 처음인 점 등을 종합하여 고려할 때 이 사건 처분으로 달성하려는 공익에 비하여 청구인과 피요양인 그리고 그의 가족 및 보호자들이 입게 될 불이익이 적다 할 수 없을 것이다.

 

Ⅴ. 결 론

그렇다면, 청구인의 청구는 일부이유 있다고 인정되므로 이를 일부 인용하기로 하여 주문과 같이 재결한다.